Lo sbiancamento interno rappresenta una procedura conservativa ad elevato valore estetico per la gestione delle discromie dei denti trattati endodonticamente. Una corretta selezione del caso e una valutazione attenta dei fattori di rischio sono essenziali per ottenere risultati stabili nel tempo e ridurre al minimo le complicanze biologiche.
Quando è indicato lo sbiancamento interno?
- Discromie intrinseche di denti non vitali, correlate a necrosi pulpare, emorragia intrapulpare post-traumatica, residui di tessuto pulpare o di materiali endodontici in camera pulpare, e alterazioni di colore legate a infiltrazione marginale di restauri coronali inadeguati (la microinfiltrazione favorisce il passaggio di pigmenti e batteri, non è sinonimo di semplice discromia da amalgama).
- Dente anteriore singolo discromico, in particolare quando si desidera una soluzione conservativa che eviti, o almeno ritardi, il ricorso a faccette o corone. Anche in presenza di restauri indiretti, lo sbiancamento interno può essere utile per migliorare il substrato cromatico e rendere più prevedibile il risultato protesico, soprattutto in funzione del materiale scelto.
- Pazienti giovani con adeguata quantità di struttura coronale residua, nei quali è preferibile preservare il più possibile tessuto sano ed evitare preparazioni protesiche aggressive.
Non è indicato lo sbiancamento interno:
Nei denti vitali con discromie associate a calcificazioni massive (traumatic pulp canal obliteration): in questi casi è preferibile un approccio di sbiancamento esterno (in office o domiciliare, anche con mascherina a dente singolo), evitando devitalizzazioni biologicamente non giustificate e tecnicamente complesse.
Quali sono le principali controindicazioni e limitazioni?
- Presenza di denti con restauri diretti molto estesi o con corone nella zona estetica, se il paziente non è disposto a sostituirli: i materiali restaurativi non sbiancano e possono rendere il risultato insoddisfacente, con disomogeneità cromatica tra tessuto dentale e restauro.
- Quantità e qualità insufficiente di struttura coronale residua, che può impedire di realizzare un adeguato sigillo al di sopra del materiale sbiancante, aumentare il rischio di frattura del dente e ridurre la predicibilità della successiva ricostruzione adesiva.
- Presenza di patologia attiva: carie non trattate, lesioni periapicali persistenti, otturazioni canalari inadeguate. In questi casi lo sbiancamento è controindicato fino alla risoluzione delle condizioni patologiche (eventuale ritrattamento endodontico, nuova ricostruzione coronale provvisoria, controllo radiografico).
- Denti con storia di trauma, in particolare se si considerano tecniche ad alto rischio biologico (alte concentrazioni di perossido di idrogeno, attivazione termica): aumenta significativamente il rischio di riassorbimento cervicale esterno.
- Presenza di crack, fratture, difetti cervicali estesi o riassorbimenti preesistenti, che facilitano la diffusione del perossido verso il parodonto e rappresentano una controindicazione importante a tecniche intracoronali con agenti fortemente ossidanti.
- Gravidanza e allattamento: prudenzialmente è consigliabile rimandare il trattamento (trattamento differito = eseguito in un secondo momento, quando cessano condizioni potenzialmente a rischio) o limitarsi a tecniche esterne a basse concentrazioni, solo se strettamente necessario.
- Ipersensibilità marcata o intolleranza riferita a precedenti trattamenti sbiancanti: indicata grande cautela, preferendo protocolli conservativi, concentrazioni ridotte e controlli ravvicinati.
Quali rischi devono essere discussi nel consenso informato?
- Riassorbimento cervicale esterno: è la complicanza più temuta dello sbiancamento interno. È stata storicamente associata all’uso di perossido di idrogeno al 30–35%, all’applicazione di calore (tecniche termo-catalitiche), all’assenza o inadeguatezza della barriera cervicale e alla presenza di difetti cementali o pregressi traumi (il trauma può aver già alterato cemento e legamento parodontale, rendendo il dente più vulnerabile all’azione del perossido).
- Riduzione temporanea della resistenza e della microdurezza dei tessuti duri, con potenziale aumento del rischio di frattura in denti già strutturalmente indeboliti.
- Riduzione transitoria dell’adesione dei materiali compositi a smalto e dentina, a causa dell’ossigeno residuo che inibisce la polimerizzazione: il restauro adesivo definitivo dovrebbe essere eseguito dopo un periodo di attesa di almeno due settimane, idealmente due-tre, dal termine dello sbiancamento.
- Possibile recidiva cromatica nel tempo, in particolare in presenza di cause discoloranti persistenti (pigmenti endodontici, infiltrazioni, abitudini alimentari o voluttuarie).
Quali agenti sbiancanti possono essere utilizzati e con quali limiti?
Perossido di idrogeno 30–35%:
- Azione rapida ed efficace anche nelle discromie severe.
- Elevata diffusione attraverso dentina e cemento, pH tendenzialmente acido e rischio biologico significativamente maggiore (riassorbimento cervicale esterno, danno ai tessuti parodontali).
- Per questi motivi è oggi generalmente sconsigliato per l’uso intracoronale routinario.
Perossido di idrogeno a bassa concentrazione (≤6%):
- Rischio biologico ridotto, in linea con le normative europee.
- Efficacia intracoronale limitata se utilizzato da solo in camera pulpare; più indicato come coadiuvante esterno in tecniche combinate (inside-outside, mascherina, applicazioni domiciliari controllate).
Perborato di sodio miscelato con acqua:
- Storicamente considerato efficace e relativamente più sicuro (minore diffusione del perossido, buona stabilità cromatica).
- Oggi l’uso è fortemente limitato o vietato in ambito europeo per motivazioni tossicologiche, e quindi non rappresenta più un’opzione di routine.
Perossido di carbammide 10–16%:
- Opzione attualmente molto equilibrata: rilascio lento di perossido di idrogeno, minore diffusione extraradicolare, miglior profilo di sicurezza rispetto alle alte concentrazioni di HP.
- Azione più lenta, richiede buona compliance del paziente, ma è particolarmente indicato nelle tecniche combinate inside-outside.
Perossido di carbammide 35–45%:
- Considerato oggi il sostituto d’elezione del perossido di idrogeno ad alta concentrazione nella tecnica Walking Bleach “classica”: rilascia gradualmente HP mantenendo un pH più vicino alla neutralità, con minore incidenza di riassorbimento cervicale rispetto a HP 35%.
- Le evidenze mostrano efficacia sovrapponibile al perossido di idrogeno al 35%, con un profilo di sicurezza migliore quando associato a una barriera cervicale corretta e all’assenza di attivazione termica.
In che modo i materiali endodontici influenzano il rischio di discromia?
- Cementi a base di ossido di zinco-eugenolo, alcuni sigillanti resinosi e materiali MTA-based sono associati a un maggiore rischio di discromia, soprattutto quando il limite di otturazione è localizzato in prossimità del colletto anziché 2–3 mm più apicalmente.
- L’esposizione dell’MTA a gel sbiancanti acidi può determinare alterazioni superficiali (perdita di calcio, aumento relativo del silicio, incremento della porosità), con compromissione della funzione di barriera e aumento del rischio di microinfiltrazione.
Da ciò deriva l’importanza clinica di:
- evitare l’esposizione in camera pulpare di materiali potenzialmente discoloranti;
- interporre sempre una barriera cervicale efficace (vetroionomero convenzionale o modificato con resina, RMGIC) di almeno 2–3 mm a livello del CEJ.
Tecniche di sbiancamento (schema generale)
- Walking Bleach “moderno” (CP 10–16% o 35–40% in camera, senza calore): indicato nella maggior parte dei casi di discromia di denti non vitali, con buona struttura residua e assenza di difetti cervicali o trauma recente.
- Tecnica in office interna (HP o CP ad alte concentrazioni, applicazioni brevi in studio): da riservare a casi selezionati in cui sia necessario un risultato rapido; maggiore prudenza in presenza di storia di trauma o difetti cervicali, evitando comunque attivazioni termiche.
- Tecniche combinate inside-outside (materiale sbiancante in camera + mascherina esterna a dente singolo): indicate in discromie marcate, in pazienti collaboranti, quando si vuole massimizzare il risultato riducendo le concentrazioni per singola applicazione.
- Sbiancamento esclusivamente esterno: indicato nei denti vitali con discromie post-traumatiche e calcificazioni massive, o quando lo sbiancamento interno è controindicato (crack, riassorbimenti, alto rischio parodontale).
- Le controindicazioni generali (trauma, difetti cervicali, patologia attiva, gravidanza, ecc.) sono quelle già descritte nel paragrafo precedente.
Qual è il protocollo clinico attualmente considerato più sicuro?
L’approccio oggi ritenuto più equilibrato in termini di efficacia e sicurezza è il walking bleach “moderno”, preferibilmente associato a tecniche inside-outside con perossido di carbammide al 10–16% o, nei casi più severi, al 35–40%.
Valutazione clinica e radiografica accurata, documentazione fotografica del colore pretrattamento, eventuale ritrattamento endodontico preliminare se necessario.
Isolamento con diga, accesso alla camera pulpare e riduzione dell’otturazione canalare fino a 2–3 mm apicalmente alla CEJ.
Posizionamento di una barriera cervicale in RMGIC o GIC di almeno 2–3 mm, con configurazione adeguata (piatta o a “base di boccale”) per ridurre la diffusione del perossido verso il parodonto.
Inserimento del materiale sbiancante in camera; nei protocolli combinati, associazione a mascherina esterna a dente singolo per applicazioni domiciliari controllate.
Controlli periodici per monitorare l’evoluzione cromatica, lo stato dei tessuti e l’integrità del sigillo.
Al raggiungimento del colore desiderato, rimozione definitiva del materiale sbiancante, sostituzione della barriera se necessario e pianificazione del restauro adesivo definitivo dopo un periodo di attesa di almeno 2–3 settimane per consentire stabilizzazione cromatica e dissipazione dell’ossigeno residuo.
Considerazioni finali
Lo sbiancamento interno non è una procedura da affrontare con leggerezza, né un semplice “trattamento estetico”, ma parte integrante di una valutazione clinica e prognostica complessiva del dente trattato endodonticamente. La corretta indicazione, la scelta di protocolli biologicamente più sicuri (evitando alte concentrazioni di HP con calore, garantendo sempre la barriera cervicale) e l’integrazione con un piano restaurativo adeguato sono i fattori chiave per ottenere risultati predicibili e duraturi, riducendo il rischio di complicanze a medio e lungo termine.
Bibliografia
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