Radiologia e Radioprotezione: indicazioni e suggerimenti clinici

QUANTO È IMPORTANTE L’ESECUZIONE DI ESAMI RADIOGRAFICI IN ODONTOIATRIA?

La raccolta di informazioni pertinenti è fondamentale per stabilire una diagnosi appropriata e accurata in tutti i campi della medicina e dell’odontoiatria. In campo odontoiatrico l’acquisizione di immagini radiografiche è una parte indispensabile delle procedure diagnostiche così come della valutazione sia durante che al termine dei trattamenti. Tuttavia, l’organo competente della protezione e misurazione delle radiazioni negli Stati Uniti (NCRP – National Council on Radiation Protection and Measurements) ha diramato recentemente (Report n. 177-Dicembre 2019) alcune raccomandazioni che riguardano l’attività odontoiatrica.

La necessità di queste raccomandazioni nasce dalla sempre più diffusa adozione di sistemi digitali e CBCT e prevede 62 punti (alcuni “obbligatori”, altri “consigliati”).

Tra questi elenchiamo quelli che sono clinicamente più importanti:

• Le radiografie devono essere somministrate quando vi sia una base di evidenza clinica (raccomandazione 2).
• Le immagini radiografiche devono essere ottenute solo dopo aver esaminato la storia del paziente, aver condotto un esame clinico, aver esaminato le immagini precedenti e aver stabilito una necessità diagnostica per l’esecuzione di un nuovo esame (raccomandazione 11).

CHE PRECAUZIONI ADOTTARE DURANTE L’ESECUZIONE DEGLI ESAMI RADIOGRAFICI ENDORALI?

1) è altamente consigliata l’adozione di sensori rapidi, digitali, per l’acquisizione delle immagini che permettano di ridurre le dosi radianti rispetto ai metodi non digitali.

2) È indispensabile proteggere la tiroide del paziente quando non interferisce con l’esame (raccomandazione 19). Ciò è particolarmente importante per i bambini, poiché i bambini sono molto più sensibili al cancro della tiroide indotto dalle radiazioni ionizzanti. Non è invece più indispensabile l’adozione di un grembiule protettivo considerate le moderne apparecchiature e tecniche di imaging (come la collimazione rettangolare e i recettori di immagini veloci). È stato dimostrato che la schermatura addominale non riduce la piccola dose ricevuta dagli organi addominali, toracici e gonadici durante le procedure di imaging dentale. Il personale medico dovrà invecere rispettare i regolamenti e le leggi vigenti in ciascuno stato.

N.B.: L’utilizzo di sistemi di radiografici portatili, nonostante la sempre più ampia diffusione, non deve routinariamente sostituire le unità fisse montate a parete. Le unità portatili presentano infatti diversi svantaggi; ad esempio, allineamento dell’unità e del sensore più difficile, maggiori opportunità di contaminazione crociata e, se usati in modo improprio, una dose maggiore per l’operatore che può anche risentire della mancanza di forza fisica sufficiente per mantenere la posizione corretta del dispositivo (raccomandazione 43).

QUANDO È NECESSARIO ESEGUIRE ESAMI CBCT CONE BEAM COMPUTED TOMOGRAPHY – TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA A FASCIO CONICO)?

Le radiografie endorali in odontoiatria sono essenziali ma è ben noto come queste possano essere limitate dalla presenza di sovrapposizioni anatomiche (Bender & Seltzer 1961), dalla bidimensionalità (Brynolf 1967) e da vari gradi di distorsione geometrica (Forsberg & Halse 1994). Queste limitazioni, in campo endodontico, vanno ad impedire, ad esempio, il rilevamento accurato delle lesioni periapicali confinate alla componente midollare dell’osso (Abella et al. 2014, 2015, Davis et al. 2016).

A fronte dei molti benefici degli esami CBCT rispetto all’acquisizione di immagini convenzionali è però inevitabile un innalzamento del livello di esposizione alle radiazioni (Wenzel 2014).

La legislazione Europea indica di rispettare il principio ALARA (principio di dose più bassa possibile – As Low As Reasonably Achievable). Deve essere infatti conservata una giustificazione dell’esame e, come per le radiografie convenzionali, deve essere ottenuto il consenso informato dal paziente. La CBCT dovrebbe essere presa in considerazione caso per caso e solo laddove la radiografia convenzionale a dosi inferiori non fornisca informazioni diagnostiche adeguate.

CHE PRECAUZIONI ADOTTARE IN CASO DI ESAMI CBCT?

Nell’ottica di ottenere la dose più bassa ragionevolmente ottenibile (ALARA) in caso di esami CBCT:

1. Coerentemente con il principio ALARA, le immagini CBCT devono essere ottenute utilizzando il FOV più piccolo e i fattori tecnici più bassi commisurati al compito diagnostico (raccomandazione 53).
2. Sebbene la CBCT sia una risorsa preziosa nell’armamentario a disposizione, non deve essere utilizzata come modalità primaria di imaging (Raccomandazione 54). Tutto il personale che utilizza la CBCT deve essere adeguatamente istruito e formato all’uso appropriato dell’apparecchiatura, in particolare per quanto riguarda i criteri di selezione e i protocolli (raccomandazioni 60 e 61).
3. Il rapporto NCRP n. 177 riconosce e sottolinea come i bambini corrano un rischio maggiore rispetto agli adulti “a causa di livelli più elevati di proliferazione cellulare, più cellule meno differenziate e un futuro proliferativo molto più lungo”. Pertanto, è essenziale l’uso di criteri di selezione appropriati e tecniche di esposizione “adeguati” (Raccomandazione 21), specialmente con l’imaging CBCT.

QUALI SONO LE INDICAZIONI DELLA CBCT IN CAMPO ENDODONTICO?

Come parte del processo di giustificazione e contenimento dell’esposizione dei pazienti alle radiazioni, in Endodonzia l’esame CBCT dovrebbe essere eseguito ad alta risoluzione e piccolo FOV (cioè <5 cm), riducendo così al minimo la dose effettiva, oltre a migliorare la risoluzione spaziale. Immagini a condizioni diverse da queste sono per l’endodontista inutili e quindi anche potenzialmente dannoso per il paziente. Ciascun esame CBCT deve essere adattato al singolo paziente (ad esempio, anatomia e restauri) e alle specifiche esigenze diagnostiche, regolando i parametri di esposizione (mA, kVp, dimensione del voxel, tempo di esposizione e numero di immagini).

Inoltre, in Endodonzia, l’esame CBCT dovrebbe essere preso in considerazione solo dopo che è stato eseguito un esame clinico dettagliato che comprende anche le radiografie convenzionali (Kruse et al. 2015, Patel et al. 2019a). I potenziali benefici così come i potenziali rischi devono essere discussi in anticipo con il paziente. Anche se la dose è relativamente bassa, la CBCT deve essere usata con giudizio.

I casi clinici in cui può esserci indicazione alla CBCT sono (Position Statement dell’European Society of Endodontology 2019):

• Presenza di segni radiografici di patologia periapicale in presenza di segni e/o i sintomi non dirimenti;
• valutazione e/o gestione del trauma dento-alveolare, in caso non sia pienamente apprezzabile attraverso radiografie convenzionali;
• anatomie complesse (es. invaginazioni);
• possibili ritrattamenti ortogradi in presenza di canali non trattati e/o precedenti complicazioni (es. perforazioni);
• valutazione e/o gestione dei riassorbimenti radicolari;
• valutazione preventiva di casi complessi che richiedano endodonzia chirurgica (es. grandi lesioni periapicali nei settori posteriori e/o valutazione della vicinanza a strutture anatomiche adiacenti;
• identificazione di canali ampiamente obliterati, anche tenendo conto delle possibilità dell’endodonzia guidata;
• rilevamento di alterazioni ossee periradicolari (secondarie) indicative di fratture radicolari, quando l’esame clinico e le modalità di imaging convenzionali non sono conclusive.

Una volta eseguito l’esame radiologico deve essere anche letto e valutato. A riguardo, l’European Academy of Dento-Maxillo-Facial Radiology afferma che sarebbe necessario un training specifico sia per l’esecuzione che per l’interpretazione degli esami. Il clinico che prescrive l’esame deve valutare sistematicamente l’intero volume dei dati su tutti e tre i piani. Laddove vi sia ambiguità o sia richiesta una seconda opinione, i dati dell’immagine CBCT, accompagnati da informazioni cliniche pertinenti, dovrebbero essere sottoposti a refertazione indipendente da un radiologo maxillofacciale (SEDENTEXCT 2012).